eObrasci

OIB podnositelja:

Ime podnositelja:

Prezime podnositelja:

Adresa podnositelja:

Poštanski broj podnositelja:

Grad podnositelja:

Država podnositelja:

Broj telefona podnositelja:

Email podnositelja:

Tablice za popuniti:

<p><strong>1. PODACI O GROBNOM MIJESTU:</strong></p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 25%;">NAZIV GROBLJA</td>
<td style="width: 25%;">POLJE</td>
<td style="width: 25%;">RED</td>
<td style="width: 25%;">BROJ</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 25%;">&nbsp;</td>
<td style="width: 25%;">&nbsp;</td>
<td style="width: 25%;">&nbsp;</td>
<td style="width: 25%;">&nbsp;</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p><strong>2. PODACI O KORISNIKU (platitelju grobnog mjesta)</strong></p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">IME I PREZIME</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">OIB</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">ADRESA</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">KONTAKT TEL.</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">SRODSTVO SA POK.</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p><strong>3. PODACI O POKOJNIKU</strong></p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100%; height: 440px;" border="1">
<tbody>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">IME i PREZIME</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">OIB</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">SPOL</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">IME OCA/MAJKE</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">DJEV. PREZIME</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">ADRESA</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">DATUM ROĐENJA</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">MJESTO ROĐENJA</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">DRŽAVLJANSTVO</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">VJEROISPOVIJED</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">BRAČNO STANJE</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">BRAČNI DRUG</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">DATUM SMRTI</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">MJESTO SMRTI</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">UZROK SMRTI</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">DATUM KREMIR.</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">DATUM UKOPA</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">DATUM EKSH.</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">DATUM I SAT PREUZIMANJA</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr style="height: 22px;">
<td style="width: 50%; height: 22px;">HRVATSKI BRANITELJ</td>
<td style="width: 50%; height: 22px;">&nbsp;</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p><strong>4. DODATNE USLUGE (upi&scaron;ite DA ili NE u desnu kolonu)</strong></p>
<table style="border-collapse: collapse; width: 100%;" border="1">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 50%;">No&scaron;enje pokojnika i cvijeća prilikom ukopa</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">Pokop uz prisustvo svećenika, dogovaranje svih preradnji sa svečenikom</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">&Scaron;tampanje i lijepljenje osmrtnica i zahvala</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">Slanje obavijesti o smrti u dnevni tisak</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">Postavljanje razglasa</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">Ugovaranje trube, limene glazbe, rožanica i klape</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">Slanje obavijesti o smrti na web portal: istarski.hr</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">Lijes</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">Garnitura</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td style="width: 50%;">Ostalo</td>
<td style="width: 50%;">&nbsp;</td>
</tr>
</tbody>
</table>

Napomena: Komunalni Servis Rovinj-Rovigno d.o.o. će odgovore oznaćene sa "DA" smatrati narudžbom dodatnih usluga.

_________________________________________________________________________________________________________________________

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću, predajom ovog digitalnog zahtjeva potvrđujem da su navedeni podaci u ovoj Izjavi točni i istiniti.

IZJAVA O DAVANJU SUGLASNOSTI ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA

Podnošenjem zahtjeva dajem svoju privolu da KOMUNALNI SERVIS d.o.o. (voditelj obrade) u njemu navedene osobne podatke obrađuje i pohranjuje u svrhu provedbe predmetnog zahtjeva, u svrhu kontaktiranja i informiranja podnositelja zahtjeva o poslovnim odlukama KOMUNALNOG SERVISA d.o.o..

Osobni podaci biti će zaštićeni od pristupa neovlaštenih osoba i pohranjeni u skladu s uvjetima i rokovima predviđenim pozitivnim zakonskim propisima i aktima Voditelja obrade.

Podnositelj zahtjeva može se upoznati sa svim pravima i ostalim obavijestima u svezi s postupanjem s njegovim osobnim podacima, upravljanja privolama i ostalog koja proizlaze iz Uredbe o zaštiti osobnih podataka putem web stranice www.komunalniservis.hr

_________________________________________________________________________________________________________________________

Privici:

Povuci i ispusti privitke ovdje

Potraži privitak na računalu

Lista privitaka

Nema privitaka.

Zahtjev za pružanje usluga ukopa

Privici:

Povuci i ispusti privitke ovdje